ประกันสุขภาพถือเป็นเครื่องมือสำคัญในการบริหารความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ แต่ก็มีกรณีที่บริษัทประกันอาจ ปฏิเสธการจ่ายเคลม ซึ่งขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ดังนั้น การทำความเข้าใจกรณีที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายถือเป็นสิ่งสำคัญ ตัวอย่างกรณีที่อาจไม่ครอบคลุมมีดังนี้

1. โรคหรือภาวะที่เป็นมาก่อนทำประกัน
หากคุณมีโรคประจำตัว หรือภาวะสุขภาพที่เป็นอยู่ก่อนเริ่มกรมธรรม์ (Pre-existing Conditions) บริษัทประกันมักไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดจากโรคนั้น เว้นแต่ว่ากรมธรรม์ระบุไว้ว่าครอบคลุมหลังจากระยะเวลารอคอย (Waiting Period)
2. การเจ็บป่วยในช่วงระยะเวลารอคอย (Waiting Period)
ส่วนใหญ่ประกันสุขภาพจะมีระยะเวลารอคอยหลังเริ่มกรมธรรม์ เช่น 30-120 วัน สำหรับโรคทั่วไป และอาจถึง 1-2 ปีสำหรับโรคเฉพาะบางประเภท เช่น นิ่ว ไส้เลื่อน หรือริดสีดวง
3. การรักษาเพื่อความสวยงาม หรือศัลยกรรมเสริมความงาม
การทำศัลยกรรมเสริมความงาม หรือรักษาผิวพรรณ เช่น การฉีดโบท็อกซ์ ฟิลเลอร์ หรือศัลยกรรมเสริมจมูก มักไม่อยู่ในความคุ้มครอง
4. การเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บจากพฤติกรรมเสี่ยงหรือผิดกฎหมาย
เช่น การบาดเจ็บจากการแข่งรถ การทะเลาะวิวาท การใช้สารเสพติด หรืออุบัติเหตุขณะกระทำผิดกฎหมาย
5. การรักษาแบบเลือกเองโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
เช่น การผ่าตัดคลอดโดยสมัครใจโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หรือการรักษาเพื่อการทดลองที่ยังไม่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง
6. โรคหรือการบาดเจ็บจากการสงครามหรือความขัดแย้งทางการเมือง
กรมธรรม์บางฉบับระบุข้อยกเว้นสำหรับการรักษาที่เกิดจากเหตุการณ์เหล่านี้
7. โรคที่ไม่ครอบคลุมตามกรมธรรม์
เช่น โรคเฉพาะที่ไม่ได้ระบุในความคุ้มครอง หรือการรักษาในคลินิกที่ไม่ได้รับการรับรอง
8. การรักษาด้านทันตกรรม การมองเห็น และการได้ยิน (เว้นแต่ว่ารวมอยู่ในกรมธรรม์)
การจัดฟัน ใส่ฟันเทียม คอนแทคเลนส์ แว่นตา หรือเครื่องช่วยฟัง มักไม่ได้รับการคุ้มครองเว้นแต่ซื้อแผนเสริม
9. ค่าใช้จ่ายส่วนเกินจากขอบเขตความคุ้มครอง
เช่น ค่ารักษาที่เกินวงเงิน หรือค่าห้องพักในโรงพยาบาลที่สูงกว่าแผนประกันกำหนด

อ่านและทำความเข้าใจ เงื่อนไขและข้อยกเว้นในกรมธรรม์ อย่างละเอียดก่อนทำประกัน
หากมีข้อสงสัย ควรสอบถามตัวแทนประกันหรือบริษัทประกันโดยตรง เพื่อให้มั่นใจว่าความคุ้มครองสอดคล้องกับความต้องการของคุณ